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Dix ans après Paris se souvient ?

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Ce matin, une dizaine de policiers est rassemblée autour de la petite place au coin de ma rue. Gilets pare-balles et mitraillette au poing, ils gardent le square à la mémoire des victimes des attentats du 13 novembre. Au-dessus des quelques plantes qui survivent difficilement sur le bitume, repère préféré des chiens du quartier, une plaque vient rappeler qu’ici, il y a dix ans, un terroriste s’est fait exploser pendant que la serveuse prenait sa commande.

Depuis une semaine, la ville est recouverte des affiches officielles de la mairie de Paris : FLUCTUAT NEC MERGITUR / Paris se souvient. Le service de communication a bien travaillé, l’affiche est puissante. Ainsi, à mesure qu’elles croisent mon chemin pour aller au travail, je me souviens aussi. Surtout, je me souviens du lendemain du 13 novembre. J’avais commencé mon externat depuis un mois. L’interne de garde m’avait appelé après le staff de 7 h 50 pour venir aider au bloc : ils n’étaient plus assez.

J’ai pris la vieille Clio de mes parents pour arriver plus vite à l’hôpital. Toutes les rues étaient désertes. Je revois les trois militaires armés et cagoulés qui gardaient l’entrée de l’hôpital et vérifiaient nos cartes professionnelles.

Je suis resté au bloc jusqu’au soir. Les opérations s’enchaînaient et les chirurgiens défilaient. Mon travail consistait essentiellement à tenir les bras ou les jambes desquels on retirait les balles.

Je me souviens de la visite du 15 novembre en réanimation, où nous sommes repassés voir les opérés. Ils se réveillaient à peine et découvraient leurs membres disloqués.

Paris se souvient, mais je ne peux pas m’empêcher de penser que se souvenir implique nécessairement que l’expérience appartient au passé.

Mais peut-on dire que les attentats appartiennent au passé ? L’opération Sentinelle est toujours en place. L’armée patrouille en permanence par groupes de deux voitures. Ils protègent les « points chauds » de la ville. Les voitures s’arrêtent à côté de la mairie quand il y a un mariage, devant les écoles à l’heure de la sortie. Les synagogues et les écoles juives sont particulièrement bien surveillées également. Là, les militaires préfèrent même sortir de leur voiture, la mitraillette sous le bras, dès qu’il y a un petit rassemblement.

Devant chaque bâtiment, le triangle rouge URGENCE ATTENTAT vient rappeler que nous sommes en niveau d’alerte maximale. En réalité, le niveau d’alerte n’a jamais été abaissé depuis dix ans.

En même temps, en 2025, n’y a-t-il pas eu deux attaques du même genre que les attentats du 13 novembre ? Peut-on dire « je me souviens des passants fauchés à Oléron », « je me souviens de l’attaque au couteau de Mulhouse » ?

Dans ce cas, ce soir je me souviens aussi aux titres qui ne font pas nécessairement la une des journaux : rapport du renseignement intérieur sur le danger et l’influence des Frères musulmans en France ; fermeture de l’Institut européen des sciences humaines pour cause de diffusion d’une idéologie misogyne, djihadiste et antisémite ; fermeture de l’Institut des sciences de l’islam pour diffusion de valeurs contraires au pacte républicain ; manifestants arrêtés avec des pancartes à la gloire du terrorisme ; interview d’un maire qui alerte sur la radicalisation de sa population.

En réalité, depuis 2015 nous avons été désensibilisés. Il est devenu normal d’avoir des attentats réguliers sur le territoire, normal que la pensée djihadiste se répande, normal qu’une députée refuse de qualifier le meurtrier de Samuel Paty de fanatique musulman. Normal de se souvenir que nous vivons sur la menace permanente du terrorisme. Normal que notre république laïque et démocratique soit sous le feux des djihadistes.

Non. Il n’est pas normal de découvrir une photographie du cerveau des attentats du 13 novembre, habillé d’un costume et d’une chemise bien repassée, faire la une du Figaro (1) la semaine du treize novembre parce qu’il souhaite intégrer un programme de justice restaurative. On découvre que malgré sa peine de prison à vie qu’il est censé purger à l’isolement, il est de nouveau mis en examen pour avoir consulté sur son ordinateur une clé USB apportée clandestinement par sa compagne et contenant de la propagande islamiste.

Qui finance l’avocat de cet homme ? Qui finance le repassage de ses habits en prison ? Comment peut-il avoir accès à un ordinateur dans une cellule à l’isolement ? Qui finance l’islamisme radical sur notre territoire ?

Comment nous sommes-nous habitués ? Pourquoi nous sommes-nous habitués ?

Paris se souviens ? Non Paris souffre. La France souffre et pleure.

4 techniques pour s’échapper de stage, la 5e va vous surprendre !

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Pas besoin d’être un ninja brésilien pour partir sans être vu par ton chef de service ou ton CCA à l’affut !

N°1 : « Je brancarde un patient à l’imagerie. »

Le patient remontera 3h plus tard. Seul. Le brancardier, lui, sera déjà loin ! (Probablement à la BU…)

Notre astuce : Marche aussi avec « je descends une demande d’examen » et « je vais faxer un truc je reviens ».

N°2 : « Je peux pas rester, j’ai cours d’anglais… »

Pour la 3 e fois de la semaine. A 11h12. En plein milieu des vacances scolaires. Of course !

N°3 : Commencer par présenter ses patients au début de la visite et prétexter aller chercher un truc dans le bureau médical.

Une fois que c’est fait personne ne remarquera que vous n’êtes plus que 14 dans la chambre du patient de la 27.

N°4 : Ne pas venir du tout.

Tu n’as pas besoin de fuir le stage si tu n’y vas pas…

Ideal pour bâtir des relations saines et épanouies avec tes coexternes !

Petit article troll qui vous renvoie a celui de dimanche dernier:

https://randomedicale.com/2019/02/24/faut-il-aller-en-stage-ou-a-la-bu/

Nous revenons dès dimanche prochain pour de nouveaux articles au format habituel.

Courage, ne lâchez rien !

Il fait beau, les pauses ça se fait dehors.

Vous êtes parfaits !

Rando Ecni.

Rando-LCA – Décryptage d’article. Tout savoir sur le degré de signification « p »

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Vous avez aimé notre article : 

adorable-blur-child-573253Coup de pompe après le déjeuner ? Les deux techniques pour des après-midi de travail vraiment efficace.

 

Nous avons pu l’écrire grâce à un article scientifique publié en 2015 par cinq neuroscientifiques dans la revue PlosOne. Nous pensons que cet article est pertinent pour comprendre plusieurs notions clés de LCA. Nous vous proposons donc de décortiquer ensemble un passage de l’article.

Cette étude comparait trois groupes de patients : le premier groupe ne faisait pas la sieste et n’était pas exposé au soleil, le deuxième faisait une sieste dans le noir complet, le troisième était exposé à une lumière importante >2000lux et ne faisait pas la sieste.

Voici un extrait intéressant de l’article (Partie Méthode) :

Significance level was set at p<0.05 {..} P-values were adjusted using Bonferroni correction

Si on traduit en français cela donne : « le degré de signification a été fixé à p<0.05 {…} Les valeurs de « p » ont été ajusté en utilisant la méthode de correction de Bonferroni. »

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Qu’est ce que le degré de signification « p » ?

Le degré de signification, « p », est une notion fondamentale en LCA. C’est la valeur que tout le monde recherche lorsqu’on lui présente les résultats d’une étude et que les laboratoires s’empresseront de mettre en avant lorsqu’ils vous feront de la pub ! En effet, celle-ci permet théoriquement de savoir en un clin d’oeil si l’on peut faire confiance aux résultats que l’on nous présente. 

Imaginez que vous faîtes parti des chercheurs qui veulent comparer l’efficacité de la sieste par rapport à l’exposition lumineuse sur la concentration au travail. Votre hypothèse de base est :   » les individus qui font la sieste sont plus concentrés dans leur travail que les individus qui s’exposent à la lumière « . Toute étude scientifique comporte une part d’imprévus. Peut-être que le groupe des individus qui vont être exposés à la lumière ont tous fait une randonnée de trois jours sans dormir avant de venir participer à votre étude !

Ainsi vos résultats, peu importe les précautions que vous prenez, sont soumis à un risque d’erreur.

C’est pourquoi, au moment de créer votre étude, vous devez déterminer le risque que vos conclusions soient fausses : « le risque de conclure à tort à une différence » (autrement appelé « risque alpha« ). Dans notre étude, il était fixé à priori à 5%. 

Une fois que les chercheurs ont fait l’analyse statistique des résultats, le logiciel de calcul a déterminé le degré de signification « p ». C’est une valeur déterminée à postériori. Si le « p » est inférieur au risque fixé à priori (c’est à dire le risque alpha) alors les résultats de l’étude sont significatifs.

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Ainsi, lorsque les chercheurs trouvent à l’issue de leurs calculs un p inférieur au risque alpha, il est possible de se fier aux résultats qu’ils ont trouvé. Le risque de conclure à tort à une différence entre les deux groupes testés est très faible. Ils s’affranchissent ainsi de la part d’aléatoire qui pouvait fausser les résultats de leur étude à priori. 

Attention notez bien :

  1. la valeur du p ne donne aucune information sur l’importance de la différence entre les groupes. Si le risque alpha est de 5% = 0.05. Trouver un p=0.04 ou un p=0.00001 a exactement la même signification : la différence est significative. Ce n’est pas parce que l’on trouve un p très inférieur au risque alpha fixé à priori que l’on peut dire que la différence est très significative. 
  2. Si le petit « p » est supérieur au risque alpha. Par exemple si p=0.06. On ne pourra pas conclure à une égalité des groupes comparés. Dans notre exemple, si on trouve un degré de signification de 0.07 lorsque l’on compare le groupe « sieste » par rapport au groupe « lumière ». On ne pourra pas dire que l’intervention « sieste » est aussi efficace que l’intervention « lumière » pour améliorer la concentration au travail. Pour cela il faudrait faire une étude dédiée. 
  3. la valeur du p est mesurée à postériori. Elle ne modifie pas le risque alpha. Si le p est à 0.02 et que le risque alpha a été fixé à 5%, le risque alpha reste de 5%. 
  4. Lorsque l’on fait plusieurs calculs statistiques, la valeur du « p » ne reflète plus la réalité. La multiplication des calculs et des comparaisons entre les groupes augmentent fortement le risque d’erreur aléatoire. Ainsi, il est indispensable de corriger la valeur du petit lors des calculs grâce à des modèles statistiques. Le plus connu est le modèle de Bonferroni. (notion présente dans le glossaire du CNCI. 

 

En espérant que vous apprécierez cette méthode d’étude de la LCA. N’hésitez pas à nous donner votre avis !

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En BONUS QCMs d’internat spécial 6 ème année  : Dans une étude randomisée contrôlée, le p est inutile dans le tableau 1 lorsque les auteurs comparent les deux groupes de patient. Cf ECNI blanc 2017 Q5. 

Comment dormir plus permet de mémoriser plus ?

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Entre Scylla le monstre aux 6 têtes et les tourbillons de Charybdis

L’horloge de mon bureau marque 23h00. Aujourd’hui, je n’ai pas fini mon programme. Un coup d’œil sur la liste des chapitres que je devais réviser me donne la nausée : je n’ai même pas respecté la moitié de mes objectifs du jour. Dois-je lutter contre le sommeil ? Ou au contraire, dois-je plonger sous mes couvertures et profiter pleinement de ma nuit ? Ne vais-je pas perdre du temps ? Ne serait-ce pas plus raisonnable de sacrifier quelques heures de sommeil pour rattraper mon retard ?

Ces questions, on se les pose tous : pendant les révisions, à l’approche des partiels, la semaine avant les épreuves de l’internat… La réponse la plus « sensée » lorsque le retard s’accumule est de reporter l’heure douce où l’on rejoint son matelas pour travailler plus. Cela apaise son stress et « déculpabilise”. Pourtant, j’ai décidé de faire confiance à plusieurs études scientifiques sur le sommeil et la mémoire et de toujours privilégier un sommeil régulier et assez long par rapport à une ou deux heures de plus de travail.

En effet, il est très bien démontré que le sommeil a un rôle fondamental pour la mémoire. Afin qu’une longue journée de travail soit efficace il faut une bonne nuit de sommeil.

Regardons ensemble une des figures d’un article paru en 2004 dans la revue Neuron :

L’expérience consiste à apprendre aux participants à reconnaître une série d’images. Il y a deux groupes de sujets (rouge et vert sur la figure).On test les sujets immédiatement après l’apprentissage des images, puis après 10 heures. Le groupe rouge dort avant d’être de nouveau testé alors que le groupe vert non. On observe ainsi une différence significative entre les deux groupes. Alors que les résultats des sujets testés étaient identiques lors du premier test, on découvre que les sujets qui ont dormi ont une amélioration de leurs performances significativement meilleurs que ceux qui sont restés réveillés.

Ces résultats ont été confirmé par une série d’autres études. Des chercheurs ont même essayé de trouver quelle phase du sommeil était responsable de cette amélioration en répétant l’expérience et en privant les dormeurs d’une certaine phase de leur sommeil. Ils ont alors mis en évidence que c’était la phase la plus profonde du sommeil (Le sommeil lent profond) qui jouait un rôle dans l’amélioration de la mémoire. Or, cette phase est prédominante dans la première partie de la nuit (souvenez-vous la figure de l’item 108) :

Alors n’hésitez plus profitez de votre nuit sans culpabiliser : vous retiendrez d’autant mieux ce que vous apprenez !

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Source : Walker MP, Stickgold R. Sleep-dependent learning and memory consolidation. Neuron. 2004 Sep 30;44(1):121–33. Review. PubMed PMID: 15450165.

https://goo.gl/forms/h124IdWLM3Zc2ehk1

Une garde en réa peut changer votre externat.

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Je fis ma première garde en soins intensifs le premier jour de ma cinquième année. Ce soir-là, je pris l’ascenseur spéciale qui me menait au service de réanimation avec une impatience puérile. J’allais faire une garde en réa : le service le plus exigeant de l’hôpital. A mon tour, je passerai la nuit auprès des malades les plus graves. Tentant de veiller sur ces vies en équilibre en gardant l’œil ouvert sur leurs paramètres vitaux et en recopiant avec application les résultats de leurs prises de sang sur leur pancarte à l’entrée des chambres.

En réalité, à cette impatience se mêlait une grande appréhension. Je me sentais mal préparé à cette rencontre avec des patients aussi complexes à la porte de la mort. Je n’avais que de maigres connaissances d’étudiants en début de cinquième année. Je m’étais pourtant penché consciencieusement sur mes livres mais sans jamais y découvrir les enseignements dont j’avais besoin. J’avais besoin d’être initié. Quelqu’un devait me transmettre les trucs qu’il faut maîtriser pour passer la nuit dans un tel service.

Quand j’entrais dans l’unité, la jeune chef de clinique me sourit.

« C’est ta première garde en réa c’est cela ? Ne t’inquiète pas, cela va bien se passer. »

Elle répandait la confiance en elle comme une lampe répand la lumière dans une pièce. Cette chef qui devait quelques heures plus tard gérer simultanément trois patients en état de choc souriait tranquillement accoudée sur le chariot remplit de dossiers. Elle me fit asseoir et me dit « ici nous avons des patients très complexes, leurs cœurs, leurs poumons leurs reins, et même parfois leurs cerveaux sont dans un état critique. Cela n’a pas l’air facile. Pourtant, c’est avec des notions simples que l’on peut les sauver.» Elle prit alors une feuille et un stylo et se mit à m’expliquer les principes fondamentaux de la réanimation. Elle chercha à me faire comprendre quelques notions de physiopathologie concernant les états de choc. Mais elle ne m’enseignait pas les états de choc comme on avait pu le faire dans les amphis de la fac elle faisait des états de choc mes amis. Elle ne me parlait pas de SvO2 ni de résistance vasculaire ni de débit cardiaque. Elle me donnait les clés pour comprendre à partir d’éléments logiques et de situations pratiques les états de choc. Elle me fit noter une équation sur mon petit carnet dans la poche de ma blouse. Mais ce n’était plus l’une des équations arides du livre de réanimation : elle prenait sens devenant une arme que je pourrais dégainer au moment critique. Elle me fit entrer dans la chambre d’un patient et me montra comment en trois coups d’œil elle se faisait une idée d’un patient ; m’indiquant quels résultats devaient me rendre méfiant, lesquels au contraire devaient me rassurer. L’item état de choc se transformait peu à peu. Ce n’était plus un bloc de texte stérile dans un épais livre rouge à la couverture anxiogène mais des exemples pratiques, des patients réels, des histoires de malades qu’elle avait rencontrés.

Je compris grâce à cette demi-heure de cours que la médecine ne pouvait s’apprendre que dans les livres, elle se transmettait de bouche de médecin à oreille de médecin. Malheureusement, je suis incapable ici de reproduire en détail le contenu exact de ce cours, je ne peux que partager avec vous deux conseils :

  • Posez un maximum de question à vos chefs et à vos internes. Demandez-leur avant tout comment ils réfléchissent face à un malade. Essayer surtout de leur faire formuler les hypothèses cliniques qu’ils évoquent face à tel ou tel patient, quels paramètres ils regardent en priorité sur la prise de sang… Cela vous permettra d’acquérir beaucoup plus facilement et rapidement le raisonnement clinique face à un patient. Un raisonnement clinique précis fait automatiquement monter les notes de ses DPs.
  • Donnez vie à vos livres. Essayez d’illustrer chaque item avec des cas cliniques concrets que vous avez rencontré en stage, sur SIDES ou dans des livres de cas…
https://armandoh.org/subjects/emergency/

En bonus pour bien comprendre la physiopathologie je vous recommande les vidéos de ce site https://armandoh.org/subjects/emergency/ (en anglais sous-titré) qui m’avaient énormément aidées en quatrième année.

Vous avez connus des chefs ou des internes extraordinairement pédagogues ? Partagez votre histoire dans les commentaires…

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