Jeune interne des hôpitaux, une journée épuisante s’achève dans votre service. Mais avant de pouvoir rentrer chez vous et profiter d’un sommeil bien mérité, il faut assurer votre garde de nuit aux urgences. Dès 18H30, quelque soit votre spécialité, vous devez gérer toutes les urgences de l’hôpital…
D’ailleurs votre téléphone de garde à peine en main vous recevez un appel panique.
iqué de l’infirmière du service d’hépato-gastro-entérologie. Un des patients s’est mis à vomir du sang. Aucun médecin du service ne répond… On vous attend de toute urgence chambre 426 au quatrième étage.
Dans l’ascenseur, vous vous remettez en mémoire les 3 signes cliniques d’hypertension portale que vous récitez dans votre tête… (réponse dans la suite du texte…)
Arrivé(e) dans la chambre, vous découvrez un patient de 60 ans assis sur son lit. Il a déjà rempli un haricot de sang (100mL). L’infirmière vient de réussir à poser une voie veineuse.
Quels informations pertinentes devez-vous recherchez lors de votre examen clinique ?
Quel bilan biologique demandez-vous en urgence ?
Votre examen clinique rapide vous apprend que le patient a une saturation à 92%, une fréquence cardiaque à 55, une tension artérielle de 125/55. Le patient présente une circulation veineuse collatérale abdominale et une splénomégalie. Une échographie présente dans le dossier décrit un foie volumineux avec atrophie du segment IV et hypertrophie du segment I. Le traitement du patient comprend entre autre du propanolol (160mg/j).
Le premier diagnostic que vous envisagez est donc une hémorragie digestive haute sur rupture de varice œsophagienne. (Signes cliniques d’hypertension portale + traitement prophylactite de rupture de varice par peopanolol…)
L’hémocue revient à 9g/dl.
Devez-vous mettre en place une transfusion ? Quel médicament administrez-vous en urgence ?
L’infirmière parvient à poser une deuxième voie veineuse qui permet d’administrer de la terlipressine par voie IV. Vous organisez le transfert du patient en soin intensif.
Deux heures plus tard, vous prenez des nouvelles du patient, l’ensemble du bilan biologique a été techniqué ( ionogramme, urée, créatinine, Groupe sanguin, recherche d’agglutinines irrégulières, TP et bilan hépatique). Le malade est stabilisé, il a reçu de l’érythromycine sur 30 min et va bénéficier d’une endoscopie pour ligature des varices œsophagiennes responsables du saignement. Son hémoglobine étant à 8g/dL et son hématocrite à 28% aucune transfusion n’a été effectué. Une antibioprophylaxie par C3G a été débuté pour 5 jours.
Après ce pic d’adrénaline, votre garde se poursuit dans le calme…
A retenir : Objectif de pression artérielle moyenne 65mmHg / Transfusion si Hb < 7g/dl et/ou hématocrite < 25%. Objectifs transfusionnels : hémoglobine entre 7 et 8 g/dl et hématocrite entre 25 et 30%. La terlipressine ou l’ocréotide doivent être administrés le plus précocément possible pour augmenter les chances de survie du patient.